Директору МБОУ СОШ № 4
Трубицыной И.В.
______________________________________
(Фамилия имя отчество родителя

_____________________________________
(законного представителя), статус)
___________________________________________________

Адрес регистрации: ____________________
_____________________________________
_____________________________________
Адрес проживания: ____________________
_____________________________________
Паспорт: ______________________________
серия, номер, кем и когда выдан

______________________________________
______________________________________
Контактный телефон:
_____________________________________
Адрес электронной почты:
_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение среднюю
общеобразовательную школу № 4 города Новошахтинска
Прошу принять моего ребенка (дочь/сына) /меня (нужное подчеркнуть) : _____________________________
Фамилия, имя, отчество- полностью

_______________________________________________________________________________________
дата рождения_______________________________, свидетельство о рождении ребенка (паспорт)
_______________________________________________________________________________________
серия, номер, кем выдан, дата выдачи

_______________________________________________________________________________________
зарегистрированного по адресу:____________________________________________________________
проживающего по адресу:_________________________________________________________________
в ___________________класс __________
________________________учебного года.
Право первоочередного или преимущественного приема ___________________________
имею/не имею

Сведения о праве первоочередного приема на обучение в образовательное учреждение
(дети военнослужащих, сотрудников полиции, дети проживающие на территории закрепленной за ОУ):
_______________________________________________________________________________________
(подтверждается справкой с места работы, службы родителя, законного (представителя), справка с места регистрации)

Сведения о праве преимущественного приема на обучение в образовательное учреждение ( в ОУ
обучаются брат или сестра (полнородные и неполнородные, усыновленные (удочеренные)), дети находящиеся под опекой
(попечительством)):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
В обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий
для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья
(необходимо наличие заключения ТПМПК, для детей-инвалидов наличие ИПР) ______________________________________________
нуждается/не нуждается

На обучение ребенка по адаптированной образовательной программе ________________________
(заполняется при необходимости создания специальных условий)

согласен/не согласен

Язык образования: ______________________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации
или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: _________________________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из
числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка)

Сведения о втором родителе: ________________________________________________________

(указать статус: отец, мать, опекун, законный представитель и т.д.)
Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Адрес регистрации:_____________________________________________________________________
Адрес проживания:______________________________________________________________________
Контактный телефон:_____________________________
Адрес электронной почты:____________________________________
С уставом школы, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со
свидетельством о государственной аккредитации общеобразовательного учреждения, с
общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся
ознакомлен(а)
_____________________
____________
______________________________
Дата

подпись

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего
ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
_____________________
____________
______________________________
Дата

_____________________
Дата подачи заявления

подпись

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

____________

______________________________

подпись

Ф.И.О. родителя (законного представителя)